Σε ΔΥΟ (2) Αντίγραφα ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Β (σελ. 1)

(άρθρο 8 Ν.1599/1986)

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

Αρ. Πρωτοκόλλου.: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: . (συμπληρώνονται από την Υπηρεσία)
Περιγραφή αιτήματος: « ΑΙΤΗΣΗ ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΣΤΟ ΜΗΤΡΩΟ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΩΝ 1ΗΣ ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ – 000000000000000000ΕΤΟΣ 2019 »
ΠΡΟΣ(1): Διοίκηση 1ης ΥΠε Αττικής ΕΠΩΝΥΜΟ: ΟΝΟΜΑ: Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: ‘Ονομα και Επώνυμο Συζύγου: Ημερομηνία γέννησης(2): Τόπος Γέννησης: Αρ Δελτίου Ταυτότητας : Αρ.Διαβατηρίου: Υπηκοότητα: ΑΦΜ: ΑΜΚΑ: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ: Τηλ: Κινητό: FAX: e-mail: ΑΜΑ: ΑΜΕ: ΑΝΑΝΕΩΣΗ ΑΔΕΙΑΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΗΣ/ΚΟΥ: Αρ.βιβλ.Υγείας Αρ Βιβλ Εισπράξεως
Παρακαλώ να ανανεώσετε την εγγραφή μου στο Μητρώο Αποκλειστικών Νοσοκόμων που θα καταρτιστεί στην 1η ΥΠε Αττικής, για το έτος 2019 . Υποβάλλω συνημμένα ( ) τα απαιτούμενα δικαιολογητικά (πρωτότυπα ή αντίγραφα αυτών) και δηλώνω με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986: 1. για την ακρίβεια των στοιχείων που καταθέτω καθώς και των δικαιολογητικών που προσκομίζω ότι είναι αληθή κατά το περιεχόμενό τους και γνήσια αντίγραφα εκ των πρωτοτύπων(τίτλοι σπουδών, κ.λ.π) για των οποίων την επιβεβαίωση της γνησιότητας – όποτε και αν η υπηρεσία σας κρίνει – δίνω την συγκατάθεσή μου και αποδέχομαι την πραγματοποίηση οποιουδήποτε ελέγχου. 2. τα έγγραφα τα οποία έχω ήδη υποβάλλει στις προηγούμενες αιτήσεις μου, δεν έχουν μεταβληθεί, εκτός από αυτά που καταθέτω με την συμπληρωματική αυτή αίτησή μου 3. Γνωρίζω ότι, εάν από καταγγελία ή αυτεπάγγελτο έλεγχο ή από οποιονδήποτε έλεγχο των αποδεικτικών στοιχείων προκύψει οποιαδήποτε διαφορά ή ανακρίβεια με όσα δηλώνω στην υπεύθυνη δήλωση, τότε θα διαγραφώ από τον πίνακα και θα έχω τις προβλεπόμενες ποινικές κυρώσεις σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν.1599/1986. 4. Για κάθε τυχόν μεταβολή των στοιχείων που κατέθεσα, γνωρίζω ότι οφείλω να προβώ σε γραπτή ενημέρωσή σας, άμεσα.. (π.χ. Οικογενειακή κατάσταση, ανανέωση Διαβατηρίου κ.ά). Η σειρά προτίμησής μου (συμπληρώνονται υποχρεωτικά και οι τρείς επιλογές) είναι: 1.: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2.:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3.:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ημερομηνία: …..…/..…….…/ 2018-9

Ο / Η Δηλών / ούσα (υπογραφή)	ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:………………………………………………………

ΠΙΝΑΚΑΣ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΑΠΟΔΕΙΞΗΣ	Β (Σελ. 2)

Α. ΚΟΙΝΩΝΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ:

ΠΟΛΥΤΕΚΝΟΣ
ΤΕΚΝΟ ΠΟΛΥΤΕΚΝΩΝ
ΓΟΝΕΑΣ ΜΟΝΟΓΟΝΕΙΚΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ
ΤΕΚΝΝΟ ΜΟΝΟΓΟΝΕΙΚΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ
ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΕΚΝΩΝ
ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΕΛΩΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ
ΑΓΑΜΟΣ / Η
ΕΓΓΑΜΟΣ / Η
ΔΙΑΖΕΥΓΜΕΝΟΣ / Η
ΧΗΡΟΣ / Α – ΣΕ ΔΙΑΣΤΑΣΗ

(ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ000ΜΕ000Χ)
Β. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ:	Γ. ΕΜΠΕΙΡΙΑ:

0,00 € ΕΩΣ 6.900,00€
6.900,01€ ΕΩΣ 12.000,00€
12.000,01€ ΕΩΣ 16.000,00€
16.000,01€ ΕΩΣ 22.000,00€
22.000,01€ ΚΑΙ ΑΝΩ
300
600
900
1200
1500
1800
2100
2400
2700
3000
3300
3600
3900
4200
4500

Οικογενειακό

εισόδημα

Α/Α	ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ	Χ
1.	Εκκαθαριστικό σημείωμα προηγούμενου οικονομικού έτους. (2018) – ΧΡΗΣΗ 2017
2.	Βεβαίωση ενσήμων - σχετικά μόνο με καθήκοντα αποκλειστικού / κής - για την απόδειξη εμπειρίας - από το ΙΚΑ μόνο για το προηγούμενο έτος. (2018).
3.	Φωτοτυπία της ανανέωσης του βιβλιαρίου ΙΚΑ για το νέο έτος (2019) καθώς και της αντίστοιχης σελίδας με τα προσωπικά στοιχεία .
4.	Οποιοδήποτε πιστοποιητικό ή δικαιολογητικό η ισχύς του οποίου έχει λήξει (πχ. η άδεια παραμονής, Διαβατήριο, ταυτότητα) ή έχει διαφοροποιηθεί (π.χ πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης, κα)
5.	Πρόσφατη φωτογραφία τύπου αστυνομικής ταυτότητας.

Ένσημα ΙΚΑ

ΑΘΗΝΑ, …/……/……2018-2019 Ο / Η ΔΗΛΩΝ-ΟΥΣΑ

………….………………

Ορισμός – στοιχεία εκπροσώπου: (για Κατάθεση της Αίτησης – Δήλωσης, με εξουσιοδότηση)

Ο / Η κατωτέρω υπογράφων / φουσα, με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ 6 του άρθρου 22 του Ν.1599/1986, δηλώνω ότι εξουσιοδοτώ τον / την κατωτέρω αναφερόμενο / η, για να καταθέσει την αίτηση – δήλωσή μου.

ο/η δηλών/ούσα:………………………………………………….(υπογραφή) (Επικύρωση από Αστυνομικό Τμήμα ή από ΚΕΠ)

ΕΠΩΝΥΜΟ	ΟΝΟΜΑ	ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ	ΑΔΤ / ΑΡ ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ
ΟΔΟΣ	ΑΡΙΘΜΟΣ	ΤΗΛΕΦΩΝΟ	ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΟΥΜΕΝΟΥ / ΗΣ

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:…………………………………………..