Σε ΔΥΟ (2) Αντίγραφα ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Α (σελ.1)

(άρθρο 8 Ν.1599/1986)

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

Αρ. Πρωτοκόλλου.: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: . (συμπληρώνονται από την Υπηρεσία)
Περιγραφή αιτήματος: « ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΣΤΟ ΜΗΤΡΩΟ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΩΝ 1ΗΣ ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ – ΕΤΟΣ 2019 »
ΠΡΟΣ(1): Διοίκηση 1ης ΥΠε Αττικής ΕΠΩΝΥΜΟ: ΟΝΟΜΑ: Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: ‘Ονομα και Επώνυμο Συζύγου: Ημερομηνία γέννησης(2): Τόπος Γέννησης: Αρ Δελτίου Ταυτότητας : Αρ.Διαβατηρίου: Υπηκοότητα: ΑΦΜ: ΑΜΚΑ: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ: Τηλ: Κινητό: FAX: e-mail: ΑΜΑ: ΑΜΕ: ΑΡ. ΒΙΒΛ. ΕΙΣΠΡΑΞ. ΑΝΑΝΕΩΣΗ ΑΔΕΙΑΣ:
Παρακαλώ να με εγγράψετε στο Μητρώο Αποκλειστικών Νοσοκόμων που θα καταρτιστεί στην 1η ΥΠε Αττικής, για το έτος 2019, προκειμένου να παράσχω τις υπηρεσίες μου στα Δημόσια , Στρατιωτικά Νοσοκομεία ή τις Ιδιωτικές Κλινικές που εμπίπτουν στην αρμοδιότητά σας. Με την παρούσα, υποβάλλω συνημμένα ( ) τα απαιτούμενα δικαιολογητικά (πρωτότυπα ή αντίγραφα αυτών) και δηλώνω με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986: 1. για την ακρίβεια των στοιχείων που καταθέτω καθώς και των δικαιολογητικών που προσκομίζω ότι είναι αληθή κατά το περιεχόμενό τους και γνήσια αντίγραφα εκ των πρωτοτύπων (τίτλοι σπουδών, κ.λ.π) για των οποίων την επιβεβαίωση της γνησιότητας – όποτε και αν η υπηρεσία σας κρίνει – δίνω την συγκατάθεσή μου και αποδέχομαι την πραγματοποίηση οποιουδήποτε ελέγχου. 2. Γνωρίζω ότι, εάν από καταγγελία ή αυτεπάγγελτο έλεγχο ή από οποιονδήποτε έλεγχο των αποδεικτικών στοιχείων προκύψει οποιαδήποτε διαφορά ή ανακρίβεια με όσα δηλώνω στην υπεύθυνη δήλωση, τότε θα διαγραφώ από τον πίνακα του Μητρώου Αποκλειστικών & θα έχω τις προβλεπόμενες ποινικές κυρώσεις σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν.1599/1986. 3. Για κάθε τυχόν μεταβολή των στοιχείων τα οποία κατέθεσα, γνωρίζω ότι οφείλω να προβώ σε γραπτή ενημέρωσή σας, άμεσα. (π.χ. Οικογενειακή κατάσταση, ανανέωση Διαβατηρίου κ.ά). Η σειρά προτίμησής μου (συμπληρώνονται υποχρεωτικά και οι τρείς επιλογές) είναι: 1.: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2.:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3.:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ημερομηνία: …..…/..……….…/ 2018-9

Ο / Η Δηλών / λούσα (υπογραφή)	ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:………………………………………………………

α/α	ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ	Χ
1.	Βεβαίωση (πρώην Άδεια) άσκησης επαγγέλματος νοσηλευτή/τριας ή βοηθού νοσηλευτή.
2.	Άδεια εργασίας αποκλειστικού/ής από το ΙΚΑ (οι βεβαιώσεις που εκδόθηκαν έως την 9η/4/2012 εξακολουθούν να ισχύουν & για τις περιπτώσεις που αφορούν, δεν απαιτείται κατάθεση τίτλου σπουδών κ΄ εκδοση νέας βεβαίωσης (πρώην άδεια) άσκησης επαγγέλματος.
3.	Αντίγραφο οποιουδήποτε πτυχίου ή διπλώματος ή τίτλου σπουδών κατηγορίας ΠΕ ή ΤΕ ή μεταδευτεροβάθμιας εκπαίδευσης ή ΔΕ της ημεδαπής ή ισότιμο τίτλο Ιδρυμάτων και Σχολών της αλλοδαπής, το οποίο οδηγεί σε απόκτηση της άδειας εργασίας (2).
4.	Ισοτιμία και αντιστοιχία του τίτλου σπουδών (για πτυχία που προέρχονται από ιδρύματα του Εξωτερικού) Δ.Ο.Α.Τ.Α.Π ή πρώην ΔΙ.Κ.Α.Τ.Σ.Α ή το πρώην Ι.Τ.Ε. Για τα προερχόμενα από τα κράτη της ΕΕ, από το Σ.Α.Ε.Π ή το Σ.Ε.Α.Τ.Ε.Κ ή από τον Ε.Ο.Π.Π.Ε.Π.
5.	Πιστοποιητικό Ελληνομάθειας τουλάχιστον για την κατηγορία της υποχρεωτικής εκπαίδευσης ( ΥΕ) Επιπέδου Α2 για ειδικούς επαγγελματικούς σκοπούς ( για όσους δεν διαθέτουν την ελληνική ιθαγένεια). Οι ομογενείς οφείλουν να καταθέσουν αντίγραφο του ειδικού δελτίου ταυτότητας ομογενών, οπότε και εξαιρούνται από την ανωτέρω υποχρέωση).
6.	Αντίγραφο Εκκαθαριστικού Σημειώματος του προηγούμενου οικονομικού έτους.(2018)-ΧΡΗΣΗ 2017
7.	Βεβαίωση (για την απόδειξη εμπειρίας) ενσήμων από το ΙΚΑ από όπου προκύπτουν οι ημέρες του απασχολούμενου/ης με αντικείμενο εργασίας αυτό και μόνο του αποκλειστικού/ης.
8.	Φωτοτυπία των δύο (2) σχετικών σελίδων του βιβλιαρίου ΙΚΑ όπου θα φαίνεται η ανανέωση της αδείας για το νέο έτος (2019), σύμφωνα με την αρ. Υ1γ/ΓΑ/οικ.35797υ.α (1199Β΄).
9.	Πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης.
10.	Αντίγραφο ποινικού μητρώου, γενικής χρήσης.
11.	Φωτοαντίγραφο των δύο όψεων του ατομικού δελτίου ταυτότητας ή για τους αλλοδαπούς επικυρωμένα αντίγραφα των κρίσιμων σελίδων του διαβατηρίου και αντίγραφο της άδειας παραμονής. ( ΜΌΝΟ ΑΠΟ ΔΙΚΗΓΟΡΟ ) .
12.	Βεβαίωση ΑΜΚΑ
13.	Δύο (2) Φωτογραφίες πρόσφατες, τύπου αστυνομικής ταυτότητας..
14.	‘Αλλο

ΠΙΝΑΚΑΣ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΑΠΟΔΕΙΞΗΣ Α (σελ. 2)

Α. ΚΟΙΝΩΝΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ:	(ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ ΜΕ Χ)

ΠΟΛΥΤΕΚΝΟΣ
ΤΕΚΝΟ ΠΟΛΥΤΕΚΝΩΝ
ΓΟΝΕΑΣ ΜΟΝΟΓΟΝΕΙΚΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ
ΤΕΚΝΝΟ ΜΟΝΟΓΟΝΕΙΚΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ
ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΕΚΝΩΝ
ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΕΛΩΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ
ΑΓΑΜΟΣ / Η
ΕΓΓΑΜΟΣ / Η
ΔΙΑΖΕΥΓΜΕΝΟΣ / Η
ΧΗΡΟΣ / Α – ΣΕ ΔΙΑΣΤΑΣΗ

Β. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ:	Γ. ΕΜΠΕΙΡΙΑ:

0,00 € ΕΩΣ 6.900,00€
6.900,01€ ΕΩΣ 12.000,00€
12.000,01€ ΕΩΣ 16.000,00€
16.000,01€ ΕΩΣ 22.000,00€
22.000,01€ ΚΑΙ ΑΝΩ
300
600
900
1200
1500
1800
2100
2400
2700
3000
3300
3600
3900
4200
4500

Οικογενειακό

εισόδημα

Ένσημα ΙΚΑ

ΑΘΗΝΑ, …/……/……2018-2019 Ο / Η ΔΗΛΩΝ-ΟΥΣΑ

………….………………

Ορισμός – στοιχεία εκπροσώπου: (για Κατάθεση της Αίτησης – Δήλωσης με εξουσιοδότηση )

Ο / Η κατωτέρω υπογράφων / ουσα, με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ 6 του άρθρου 22 του Ν.1599/1986, δηλώνω ότι εξουσιοδοτώ τον / την κατωτέρω αναφερόμενο / η, για να καταθέσει την αίτηση – δήλωσή μου.

ο/η δηλών/ούσα:…………………………………(υπογραφή) (Επικύρωση από ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ή από ΚΕΠ).

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:……………………………….

ΕΠΩΝΥΜΟ	ΟΝΟΜΑ	ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ	ΑΔΤ / ΑΡ ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ
ΟΔΟΣ	ΑΡΙΘΜΟΣ	ΤΗΛΕΦΩΝΟ	ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΟΥΜΕΝΟΥ/ΗΣ